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医保飞检又来了,一批医疗机构或将倒下!

时间:2020-11-21 09:21 │ 来源: 看医界 │ 阅读:1029

11月15日,国家医保局在济南举行2020年度第二批基金监管飞行检查山东启动会。这是继今年6月国家医保局联合国家卫健委专门下发通知,在全国启动医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理后,两部委再一次部署开展覆盖全国的飞行检查。


想必医疗机构对医保飞行检查的记忆还是挺深刻的。显然,对于全国医疗机构,目前接续开展的医保飞检或是雪上加霜,不少医疗机构这个冬天不好过,而不少民营医院也许难以撑过这个冬季。


医疗机构有多难?


医保飞检似“台风”。据国家医保局日前对十三届全国人大三次会议第1319号建议的答复,2019年国家医保局共派出69个飞行检查组赴全国30个省份对177个定点医药机构开展实地稽核检查和约谈,查出涉嫌违规资金22.32亿元。截至2019年12月底,全国医保飞检共检查定点医药机构(含村卫生室)81.5万家(占全部定点机构的99%),处理违法违规机构26.4万家(占实际检查机构的32.4%)、个人3.36万人。


疫情导致医疗机构业务量锐减。据8月21日,国家卫健委发布的2020年1-6月全国医疗服务情况显示,总诊疗人次32.7亿人次,同比下降21.6%。其中医院14.3亿人次,同比下降21.4%,基层医疗卫生机构17.2亿人次,同比下降21.8%。出院人数1.06亿人次,同比下降16.6%,其中医院8442.2万人,同比下降15.8%,基层医疗卫生机构0.17亿人次,同比下降20.4%。病床使用率,医院为68.4%,同比下降17.5个百分点;社区卫生服务中心为42.5%,同比下降11.1个百分点;乡镇卫生院为51.4%,同比下降11.6个百分点。


疫情防控导致成本加大。随着业务量大幅度下降,医疗业务收入也随之下降,但由于疫情防控形势的需要,医疗机构不得不加大预检分诊、发热筛查、清洁消毒、标准预防等疫情防控投入,在收入减少支出增加的残酷现实面前,众多医疗机构生存出现空前危机,医务人员收入锐减,医院正在负债前行,一大批民营医院逼迫关门歇业。


第二轮飞检剑指三个方面


从山东、北京等地已启动飞检地区所传递出来的信息来看,第二轮医保基金大检查主要针对三个方面:


一是医院医保管理问题。重点抽查大型医院是否建立医疗保障基金使用内部管理制度,设立专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;是否按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;是否拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。


二是一般违规违法问题。如分解住院、挂床住院、违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药等医药服务;如重复收费、分解项目收费;串换药品和服务设施;为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金等。


三是严重欺诈骗保问题。诸如诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,串通他人虚开费用单据;伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;虚构医药服务项目等。


针对本轮飞检,笔者给医疗机构三点建议


一是医保现在势头正猛,医疗机构要积极配合,对存在问题拿出充分的政策依据,特别是不同阶段政府当时主管部门出台的政策,用证据说话,避免正面冲突,尽管一些基层医保部门派出的检查组并不非常专业。


二是要认真学习国家医保政策,运用政策赋予的权力与医保部门就医保方案制定、政策调整进行前期沟通,争取医疗机构应有的权力。


三是要分类处理医疗机构存在的问题。从本次检查三个重点看,医院医保管理问题和一般违规违法问题要虚心接受,认真整改,持续改进,不断完善。而欺诈骗保问题,实际上是违法犯罪问题,必须坚决杜绝,必须实行零容忍。


最后也希望医保部门及其飞行检查组能提高政策水平和专业能力,坚持公平公正,本着进一步引导各级医疗机构规范医疗服务行为,全面促进医保基金安全高效合理使用的宗旨,而不能只为了刷存在感或者只为了罚款,切实把飞行检查的初心牢记在心。

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