一场全国范围的医保基金违法违规问题专项整治即将开始。

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医保基金违法违规问题专项整治开始

 

4月16日晚，国家医保局、最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委六部门联合印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》。

国家飞行检查、省级飞行检查、市级交叉检查将以骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域问题清单为重点。

之后，国家医保局将制定下发这六大重点领域的问题清单。

4月8日，国家医保局等六部门已经联合召开2024年全国医保基金违法违规问题专项整治工作会议，部署2024年重点工作。

随着专项整治方案的发布，2024年医保基金监管工作重点确定：

一是聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保违法犯罪行为，开展严厉打击；

二是聚焦医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材，动态监测基金使用情况，重点查处欺诈骗保行为。

三是聚焦骨科、血透、心内、检查、检验、康复理疗等重点领域，全面开展自查自纠。

值得注意的是，2023年5月，国务院常务会议审议通过《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》，明确提出要推进专项整治常态化。同年，国家医保局制定骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗六大领域检查指南，指导各地医保部门开展整治。

显然，骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗是医保基金监管的重点关注领域。

同时，国家医保局在《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》政策解读中透露，针对丁苯酞、司美格鲁肽等下发疑点线索，查处一批超量开药、超范围用药、倒卖医保药品行为。

2023年，国家医保局、最高检、公安部、财政部、国家卫健委联合印发《2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案》，人血白蛋白、贝伐珠单抗、安宫牛黄丸、通心络片（胶囊）等120个医保结算费用排名靠前的药品、耗材都作为重点对象被纳入监管范围。

医保基金使用金额大、存在异常变化的重点药品耗材依然是2024年医保基金监管的工作重点。

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腐败问题“探照灯”已经点亮

大数据监管防线正在建成

方案进一步强调，各部门要加强与纪检监察部门的衔接配合，积极移交涉嫌腐败相关问题线索。有关部门要把医药领域腐败问题集中整治与专项整治一体谋划、一体部署、一体推进。

2024年1月9日，全国医疗保障工作会议召开，也明确2024年将强化基金监管高压态势。实现现场监管全面覆盖、非现场监管精准打击，发挥好治理医药领域腐败问题的探照灯作用。

相较于往年，今年医保基金违法违规问题专项整治工作参与部门进一步增加，从最初联合国家卫生健康委、公安部开展打击欺诈骗保专项行动“回头看”，到2023年最高人民检察院、财政部加入专项整治，2024年最高人民法院加入。

国家医保局等六部门在专项整治中将分工协作、各司其职，比如，财政部门负责根据职责对医保基金使用管理情况实施监督并协助查验医疗收费电子票据等工作。

进入2024年第二季度，腐败问题“探照灯”已经点亮。

虚假用药、虚构病历、虚设检验、虚记耗材、违反规定收费、串换项目收费、过度诊疗、套餐式打包多收费；门诊虚开处方、药店空刷医保卡套取医保基金、将保健品等串换为医保药品；骗取生育津贴、隐瞒工伤骗取医保基金、冒用已故人员参保身份骗保等行为被点名。

骗保手段迭代升级的同时，医保基金监管方式也不断进化——从人工抽单式现场审查到智能审核、智能监控、大数据监管等现代信息技术手段综合应用，监管精准性、实效性整体提升。

仅2023年一年，通过事中审核，医保拒付23.24亿元。

2024年，国家医保局将继续运用各类大数据模型筛查分析可疑数据线索，并强化医院端事前提醒、经办端事中审核、行政端事后监管，构筑全流程、全领域、全链条的大数据监管防线，持续提升基金监管风险识别和查处能力。

回顾2023年，瞄准医保基金违法违规问题，32690名违法违规人员被处理，6220名犯罪嫌疑人被抓获，随着《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》的出台，欺诈骗保犯罪行为将被严厉打击。

2024年4月，医保基金违法违规问题专项整治启动部署；2024年5月前，定点医药机构全面自查；2024年11月前，国家六部门聚焦重点，集中整治。

医保基金违法违规问题专项整治工作，发令枪声已经响起。

附：国家医保局 最高人民法院 最高人民检察院 公安部 财政部 国家卫生健康委关于开展医保基金违法违规问题专项整治工作的通知